multi info, hiburan, pengetahuan, dan aneka informasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN KETERLAMBATAN PENYEMBUHAN LUKA PEMBEDAHAN APLIKASI NANDA, NOC, NIC


Diagnosa:KETERLAMBATAN PENYEMBUHAN LUKA PEMBEDAHAN

Definisi : Penambahan hari untuk memperbaiki dan melatih aktivitas yang dapat mempertahankan hidup, kesehatan dan kesejahteraan.

Batasan karakteristik :
v  Terhentinya penyembuhan luka operasi (misal : merah, pengerasan, pengeringan, sulit bergerak)
v  Kehilangan nafsu makan dengan atau tanpa mual
v  Sulit bergerak
v  Ketergantungan dalam perawatan diri
v  Capai/lelah/letih
v  Laporan tentang sakit/ketidaknyamanan
v  Menunda kerja/aktivitas
v  Persepsi bahwa diperlukan waktu lama untuk penyembuhan

Faktor-faktor yang berhubungan
Ÿ   To be developed

Nursing Outcome Classification (NOC):
§      Status infeksi
Indikator:
-    Kemerahan
-    Discaharge bau dan kotor
-    Seputum purulen
-    Drainase purulen
-    Pyuria
-    Panas
-    Nyeri
-    Gejala gastrointestinal
-    Malaise
-    Kultur daaerah sekitar luka
-    Kultur urine
-    WBC meningkat
-    WBC menurun

Keterangan:
1= Berat
2= Agak berat
3= Sedang
4= ringan
5= tidak ada

§      Tingkat nyeri
Indikator:
-    Melaporkan nyeri
-    Frekuensi nyeri
-    Lama nyeri
-    Ekspresi wajah terhadap nyeri
-    Posisi tubuh untuk perlindungan
-    Perubahan respiratori rate
-    Perubahan heart rate
-    Perubahan tekanan darah
-    Perspirasi
Keterangan
1= berat
2= Agak berat
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada

§      Perawatan diri: ADL
Indikator:
-    Makan
-    Berpakaian
-    Toileting
-    Berhias
-    Higine
-    Oral higine
Keterangan
1= Ketergantungan, tidak berpartisipasi
2= Butuh bantuan orang dan alat
3= Butuh bantuan orang
4= mandiri dengan alat
5= Mandiri

§      Penyembuhan luka
Indikator:
- Kulit utuh
- Berkurangnya drainase purulen
- Drainase serousa pada luka berkurang
- Drainase sanguinis pada luka berkurang
-Drainase serosa sangunis pada luka berkurang
- Drainase sangunis pada drain berkurang
- Drainase serosasanguinis pada drain berkurang
- Eritema disekitar kulit berkurang
- Edema sekitar luka berkurang
- Suhu kulit tidak meningkat
- Luka tidak berbau

Nursing Intervention Classification (NIC):

§      Kontrol Infeksi
-  Bersikan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh pasien
-  Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan
-  Batasi jumlah pengunjung
-  Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu
-  Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat
-  Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
-  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan pasien
-  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
-  Lakukan universal precautions
-  gunakan sarung tangan steril
-  Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV
-  Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
-  Ajarkan pasien untuk pengambilan urin porsi tengah
-  Tingkatkan asupan nutrisi
-  Anjurkan asupan cairan
-  Anjurkan istirahat
-  Berikan terapi antibiotik
-  Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala dari infeksi

§      Management nyeri
-    Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
-    observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
-    Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
-    Gunakan komunkiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
-    Kaji latar belakang budaya pasien
-    Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran
-    Kaji pengalaman individu terhadap nyeri,  keluarga dengan nyeri kronis
-    Evaluasi  tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
-    Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
-    Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
-    kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan  (ex: temperatur ruangan, penyinaran, dll)
-    Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
-    Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
-    Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
-    Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
-    Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
-    Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat
-    Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
-    Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif
-    monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri

§      Bantuan perawatan diri:
-    Monitor kemampuan klien utnk kemandirian perawatan diri
-    Monitor kebutuhan pasien untuk perlengkapan adaptif untuk kebersihan personal, berpakaian, berhias, toileting dan makan
-    Sediakan kebutuhan yang diperlukan personal (deodorant, sikat gigi dan sabun mandi)
-    Sediakan bantuan samai klien mampu secara penuh melakukan perawatan diri
-    Bantu klien menerima kebutuhan ketergantungan
-    Gunakan pengulanagn konsisten dari kesehatan rutinitas sebagi alat untuk menetapkan aktifitas
-    Dukung klien utnuk melakukan aktivitas normal dari kehidupan sehari-hari sesuai tingkat kemampuan
-    Dukung kemandirian, tapi intervensi saat klien tidak dapat melakkukan kegiatan.
-    Ajarkan orang tua atau keluarga untuk mendukung kemandirian untuk mengintervensi hanya pada saat klien tidak dapat melakukan kegiatan
-    tetapkan rutinitas untuk aktivitas perawatan diri
-    Pertimbangkan usia dari klien dengan mendukung aktivitas perawatan diri

§    Perawatan luka
- Buka plester
- Catat karakteristik luka
- Catat karakteristik drainase
- Bersihkan  luka dengan NaCl (normal saline)
- Bersihkan daerah sekitar infuse
- Berikan perawatan daerah luka
- Masase area sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi
- Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka
- Inspeksi luka setiap melakukan dreesing
- Laporkan adanya perubahan pada luka
- Atur posisi untuk mencegah tekanan pada daerah luka
- Ajarkan pada pasien/anggota keluarga tentang prosedur perawatan luka

No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Blog Archive